什麼？小孩燒到四十度，掛急診得苦等四小時！？

文：黃秀美，自由媒體人


外科醫師劉育志在誰是醫療裡的五等公民？一文裡提到，許多世界上的先進國家的患者，跟台灣比起來，只能算是「等門診」、「等急診」、「等檢查」、「等住院」、「等開刀」的「五等公民」。 

最近，剛剛結束一年英國訪問學者身份返台的高雄榮民總醫院家醫部主治醫師薛光傑，對此深有體會。 

英國公費醫療體系的國民保健服務（National Health Service，簡稱NHS ）主要財源來自稅收，國民不需額外支付保險費，且大部份的醫療服務，都不需部份負擔 ，也有明確的家庭醫師制度跟轉診制度，但不管是「等門診」、「等急診」、「等檢查」、「等住院」、「等開刀」的等候時間，都相當漫長。


在英國，生病就醫，絕對沒有當天預約看門診這件事，每個門診只看八到十個病人，患者看門診等上三、四星期是相當常見的情況，也不會為感冒這種輕症就醫，大多就是直接請假在家多休息。萬不得已，才會掛急診。 

以薛光傑進行學術研究的英國倫敦大學瑪麗皇后學院（Queen Mary, University of London ）合作醫院倫敦皇家醫院（Royal London Hospital ）為例，並沒有任何醫師、護士或家屬會在醫院裡戴口罩，他剛到倫敦時，搞不清楚狀況，戴口罩去醫院作臨床觀摩時，其它人看到有人戴口罩，都閃得遠遠的。 

留英期間，他四歲的小女兒，曾因連續發了三天三夜攝氏四十度的高燒，半夜咳到吐滿床，每晚都在換床單，體重直線下滑，雖然早有耳聞，在英國看病要等很久，但因擔心再拖下去孩子會出現脫水或其它併發症，逼不得已在晚上八點到聖瑪麗醫院（St Mary's Hospital，按編：即為英國安娜王妃及凱特王妃生產的醫院 ）掛急診。 

即便當時小兒急診的患者不多，仍等到半夜十二點，整整四個小時，才得以看診，小兒急診醫師花了近半個小時作了仔細的身體檢查後，僅交待護士安排檢驗小便，但抽血、X光檢查、靜脈輸液（打點滴 ）或留院觀察都沒有，最後只拿到備用的退燒藥，就被請去辦理離院，並且要等到隔天，再跑一趟急診，才能看到驗尿報告。

這種情況，如果在台灣，早就被病人或家屬告了。英國雖然是西方先進國家，但是就診的便利性、效率、甚至於臨床處置，遠遠不如台灣。 也曾有患者或家屬，因掛急診久候大吼大叫，立刻會有數位彪形大漢的警衛出來關心，警察的巡邏，也算密集。

所以急診的現場，即便在病患不少時，依然相當有井然有序。 而檢查能不作盡量不作，主要是英國NHS ，同樣面臨財務困難的窘境，也因此，也導致很多的誤診及醫療糾紛，且相關的醫療救濟及賠償，主要是向英國NHS提出理賠。 

最近有一項研究，就指出英國NHS的患者，在西方七個發達國家中，死亡率最高，在英國NHS死於肺炎的患者是美國類似患者的五倍。 

看看英國，想想台灣。一旦台灣醫療崩潰，受害最深的，將是急需門診、急診、檢查、住院、開刀的患者。 

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  諮詢專家  

薛光傑醫師 
現任：高雄榮民總醫院家醫部主治醫師、台灣醫界拒菸聯盟監事、董氏基金會顧問醫師 
專長：戒菸、安寧緩和醫學、高齡醫學 


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急診5級檢傷分類，研判病情危急程度，發燒送急診為何要等1小時 

急診室自保指南：有些病...掛急診反而等更久 

誰是醫療裡的五等公民？ 



本文作者：

黃秀美，現為自由媒體人。 

目前是《良醫健康網》〈名醫一點通〉、《商業周刊》〈名醫專欄〉、《泛科學PanSci》〈小星星之光〉專欄撰稿人。

FB社群：名醫一點通

著作： 商業周刊《146位名醫問診》、原水出版《男人看不見的敵人～攝護腺癌》。

醫療難民潮來襲，看急診該如何自保？

文：黃秀美，自由媒體人

大腿閉鎖性骨折奔波三百公里開刀、明明家人掛的是急診，嫌醫護動作慢，家屬大聲咆哮，甚至動手打人，要不就直接告上法庭，大家法院見、蜂窩性組織炎在急診走廊躺了六天，終於等到健保房，病情也恢復到可以出院了……，這類的新聞，乍聽之下好像很誇張，可在各大醫學中心的急診室，早已不是新聞。

台灣醫療正在走向崩壞。未來，許多病情需要開刀，沒辦法即時開刀，病情需要住院，卻遲遲等不到病房，被滯留在急診室的「醫療難民」，只會越來越多。

為什麼台灣的醫療難民潮，一定是先出現在急診室？因為，台灣有《緊急醫療救護法》跟《醫師法》，醫院的急診室，不能拒絕病人就醫，又沒有足夠病房可容納，只能讓患者滯留在急診室，推床滿了，躺擔架，擔架滿了，坐輪椅，連輪椅都沒有，就席地或坐或躺。

急救沒辦法在輪椅上作，遇有病情危急的休克患者時，只好讓患者躺在地上插管、作CPR，或是先跟其它輕症患者「拜託」，借張病床來作急救。而有些輕症的患者，還會覺得「我也是病人，身體也很不舒服，憑什麼要我讓病床？」，讓醫護人員百般無奈。

而造成醫學中心急診壅塞的原因，主要是因為民眾不分病情輕重，只要有掛急診的需求，就一窩蜂往醫學中心跑。

醫療主管機關，也沒有落實分級就醫、分級轉診的措施，明明是該看急重症患者的醫學中心急診室，非醫學中心，就可處理的急診患者，卻佔了一半以上。

等待開刀、住院、看診的患者越多，就會讓原本已經很過勞的醫護人力，更加雪上加霜。

而醫護人力長期過勞、急重症及重症加護病房的暴力事件頻傳、許多在急重症第一線的醫護，面臨醫療糾紛的刑事訴訟，這些諸多因素，都使得台灣二年前，已開始出現急重症醫護人員大量離職、逃離崗位的現象，許多急重症及重症加護病房，每個月都在迎新送舊。醫院找不到足夠的醫護可值班，只能被迫關閉病房，當病人可住的病房減少，也讓急診壅塞狀況越演越烈。

就因台灣醫療環境如此崩壞，民眾更要學習如何正確就醫，尤其是看急診的態度一定要修正。不要再抱著有錢就是大爺的心態，想轉那裡就轉那裡，猛往已經滿載的醫學中心擠，這樣只會讓身有病痛的自己或家人，折騰得更慘更辛苦。

以閉鎖性骨折的患者為例，若沒有立即的危險性，半夜掛急診，隔天再開刀，已經很快了，也是正確的選擇。

一方面，骨折手術前，患者最好有一定的空腹時間，麻醉時會比較安全，可降低嘔吐，導致吸入性肺炎的危險。家屬也不必擔心患者等開刀，空腹餓太久會沒體力，因急診室會幫病人打靜脈輸液及營養劑，補充適當的水份及營養。

另一方面，白天已經開了一整天刀的醫師，若要勉強晚上再加開急診刀，可能會像喝醉酒的駕駛。因實証醫學，早就發現二十四小時沒有闔眼休息的醫師，行為能力跟酒駕一樣糟，還不如讓主刀的醫師晚上睡一覺，隔天有精神把刀開好，對病人安全更有保障。

若真的對急診室很不滿意，想轉院，最好能夠在患者生命跡象穩定，且有安排的狀況下轉診，才不至於越轉等待越久。

由於急診室的運作，一定是先作急診5級檢傷分類，依病情的危急程度作為優先次序的排序。

對於一個過於忙碌、手頭上有好幾個危急病人正在急救的急診室，若是屬於輕症患者不止候診時間，要等更久，說實話以有限的醫護人力，也沒辦法抽太多心力照護相對輕症的患者。

相對輕症的患者，如：泌尿道感染、蜂窩性組織炎，非醫學中心，即可提供足夠的醫療照護，建議別執迷非醫學中心不可。在跑急診室前，可先打到急診室的檢傷中心詢問，因各大醫院急診室，都有二十四小時負責檢傷的護理人員，可以告知目前急診室的待床人數、侯診人數，可減少因急診室滿載又要轉院的麻煩。

如果已經坐上救護車，應尊重救護車人員的判斷，可由專業的救護人員提供急診的相關建議。

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張志華醫師

現任：新光急診醫學科主治醫師、台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（醫勞盟）理事長

專長：急診醫學、外傷醫學、緊急醫療救護

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急診5級檢傷分類，研判病情危急程度，發燒送急診為何要等1小時

本文作者：

黃秀美，現為自由媒體人。 

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著作： 商業周刊《146位名醫問診》、原水出版《男人看不見的敵人～攝護腺癌》。

腹腔鏡手術後的右肩痛有解

文：黃秀美，自由媒體人

作腹腔鏡手術前，會以充氣針（上圖），把二氧化碳灌入腹腔形成人工氣腹（下圖），增加手術視野。

在腹部開3到5個○‧二到一公分小切口來操作手術的腹腔鏡手術，剛開始是被運用在外科的膽囊及闌尾炎（俗稱的盲腸炎）的切除上，現在，包括許多婦產科的子宮、卵巢手術，外科的胃、肝、脾臟、胰臟等等，甚至是大腸癌、活體捐腎手術，都已囊括在內。 

跟傳統的開腹手術比較起來，腹腔鏡手術的傷口小，因此，恢復快，傷口的疼痛較輕微，同時還有併發症及感染較少的優勢。 

然而，在作完腹腔鏡手術後，有個作傳統開腹手術不會出現的右肩痠痛症狀，約有八成到九成的患者會有此困擾，我也曾是其中之一。 

我在作完急性闌尾炎切除的腹腔鏡手術後，作腹腔鏡的三個手術的小切口完全不痛，可就發現右肩痠痛到像用肩膀跑了一場馬拉松比賽，並在手術後三天不藥而癒。

而造成右肩痠痛的主因，與做腹腔鏡手術前，要先把二氧化碳灌入腹腔內有關。這是為了讓腹腔鏡手術時的視野清晰，會特意把肚子灌成半圓型的氣球，形成人工氣腹來增加手術的空間，一般腹內壓約是設定在12到15mmHg左右。

手術後，殘留在腹腔內的二氧化碳，會把肺臟跟肝臟間的橫膈膜往上頂，同時刺激橫膈膜上的膈神經（Phrenic Nerve），導致脊椎的第四節頸椎神經的反射痛，把痠痛傳導到右肩、上腹部，通常是發生在腹腔鏡手術後的一到三天內，待二氧化碳被人體排除，即可緩解。

腹腔中的二氧化碳，把右高左低的橫隔膜往上頂，刺激橫隔膜上的膈神經，導致右肩痠痛。 

而為什麼右肩痠痛會特別明顯呢？主要是因為肝臟在人體的右上腹，橫膈膜被肝臟往上頂，在人體內會呈現右高左低的結構，因此，二氧化碳會在右橫膈膜累積比較多，對右邊的膈神經形成較多的刺激，使得右肩的痠痛症狀較明顯。 

由於，這種腹腔鏡手術後的痠痛是由神經刺激引起，服用抗發炎的止痛藥，通常效果非常有限。 

如何有效減少這種腹腔鏡手術後的痠痛不適？臨床上，除了手術後，在腹腔稍微微加壓排除二氧化碳外，目前還有兩個簡單的方式可運用，一是在關閉腹腔鏡的傷口前，由麻醉科醫師以手動打氣的方式，讓患者的肺部擴張，即可讓橫膈膜下降來增加二氧化碳的排除。二是在腹腔注入生理食鹽水，讓二氧化碳溶解在生理食鹽水中，減少腹腔中殘存的二氧化碳。 

而根據台北榮總所作的158例腹腔鏡婦科手術的臨床研究顯示，不管是由麻醉科醫師在肺部手動打氣五下，幫助二氧化碳排除，或是手術後，在腹腔內留下25到30 ml/kg 的生理食鹽水，以促進二氧化碳排出，都可以把右肩、上腹部痠痛的發生率降低，尤其是在腹腔注入生理食鹽水的效果更佳，是可降低術後痠痛又經濟的有效措施。


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陳怡仁醫師
現任：台北榮民總醫院婦產部主治醫師

專長：子宮肌瘤、子宮內膜異位症、腹腔鏡手術 




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關於〈名醫一點通〉每周專欄

文，黃秀美，自由媒體人

這個月在商業周刊良醫健康網上的〈名醫一點通〉每周專欄，正式上線了。

對我來說，是一個很重要的嘗試。

一方面，終於可以把一些不願意露臉的受訪醫師，納入採訪對象。

另一方面，我希望能開始作網路上的整合。自從《明日報》結束，我在網路媒體這一塊，已經缺席12年多之久。

與平面媒體不同的是，網路媒體上的文章會更為單純、簡潔，並且希望能夠增加圖解的說明性。

由於稿費有限，目前尚沒有多餘的預算，可以發包給專業的繪圖專家繪製，目前是請受訪者提供，或以超聯結的方式，聯結到國外的網站來彌補這部份的不足。

我沒有什麼找金主的能力，時間、精力，也相當有限，可作的，就是盡力把自己手頭上已經承接的工作作好。

未來，商業周刊良醫健康網上的〈名醫一點通〉每周專欄的內容，也會同步更新在這個部落格裡，也歡迎大家有空來逛逛、殺時間，謝謝！

本文作者：

黃秀美，現為自由媒體人。 

目前是《良醫健康網》〈名醫一點通〉、《商業周刊》〈名醫專欄〉、《泛科學PanSci》〈小星星之光〉專欄撰稿人。

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登革熱攻陷台北市，手掌輕壓可判別

文：黃秀美，自由媒體人

登革熱皮疹會呈現有如曬傷般的潮紅，用手掌輕壓皮疹會暫時消失，呈現出手掌的形狀。（蔡季君醫師提供）

今年東南亞登革熱疫情嚴峻，就連台北市也出現兩位本土性登革熱的案例。登革熱的傳染途徑是被病媒蚊叮咬。平常可穿著長袖、長褲，居家中可使用蚊帳、衛生福利部認證的防蚊液、防蚊膏，降低被蚊子叮咬而罹患登革熱的機率。

登革熱，又稱「斷骨熱」，剛發病的前一到四天可能會出現全身痠痛、畏寒、眼窩痛、發高燒到攝氏39度到40度的症狀，感覺上像是骨頭痛到快斷。有些患者的肝發炎指數會從正常值的40以下，一下子拉高到80到200左右，也可能出現噁心、嘔吐、吃不下飯的肝炎症狀。

而到了第5、6天，臉部、腹部、軀幹的皮膚會出現曬傷般的潮紅，這是一種細微、扁平的登革熱皮疹，有些患者會很癢，有些又完全不癢。不過，這些登革熱皮疹有個很特別之處，就是用手輕輕一壓，皮疹會暫時消失。

舉例來說：若軀幹長了登革熱皮疹，用手掌在大腿輕輕一壓，會發現皮疹消失，呈現出手掌的形狀，這是很明確的臨床症狀。

罹患登革熱時，最擔心的是發病後期，出現出血性登革熱或登革休克症候群等重症，血小板有可能從正常人的20萬，掉到10萬以下，甚至急速下降到2萬以下，有可能會致命。

一般來說，典型登革熱，死亡率約在1％以下，若是出血性登革熱或登革休克症候群等重症，死亡率則會高達到20％。

倘若出現一點一點的出血斑、一大片瘀青、下肢有紫斑，或是牙齦有明顯血塊、吐血、喀血、血便、血尿或女性月經量異於平常，有頭暈、冒冷汗的症狀，要馬上掛急診。以免因為血管功能失調，產生肋膜積液或腹水、血壓下降，甚至休克致死。

而腎臟疾病（尤其是洗腎患者）、糖尿病患者，感染登革熱時，較易有成為重症的危險。此外，肝臟疾病、癌症患者、心臟疾患、風溼免疫疾病等患者，也須留意出血併發症。

一般患者，罹患登革熱時，也應多休息、適度飲水，保持不口渴、不要勉強上班、不要搬重物或激烈運動，以免碰撞、跌倒而造成出血危險。在用藥及保健食品上，宜避免阿斯匹靈、非類固醇類的止痛藥、類固醇、銀杏等會影響凝血的藥物，除非病況危急，也不建議在這段時間開刀，以免出血不止。

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  諮詢專家  

蔡季君醫師

現任：高醫熱帶疾病醫療暨防治中心主任、高醫大熱帶研究中心主任

專長：登革熱、熱帶醫學、愛滋病、旅遊醫學、感染暨免疫風濕症

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登革熱如何變致命殺手？

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黃秀美，現為自由媒體人。 

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甲苯毒餐盒致癌，有影嘸？

文：黃秀美，自由媒體人

諮詢專家：

翁瑞宏教授

現任：中山醫學大學公共衛生學系教授、台灣公共衛生學會副秘書長

專長：公共衛生、環境流行病學、分子流行病學、職業衛生

供應國內上百家餐飲業者餐盒的台中皇冠特殊印刷公司，傳出以有毒溶劑甲苯擦拭餐盒上的印刷油污。有媒體指出，甲苯有傷肝腎致癌的疑慮，引發民眾恐慌。

事實上，甲苯（toluene）與苯（benzene），雖然，都有個「苯」字，也都屬於揮發性的有機化合物，但兩者間的毒性差異頗大。

苯，不易分解，具有累積性，是人類確定的致癌物，可引發血癌。而甲苯進入人體後，約十二小時，即可排出體外，部份直接藉由肺部的呼吸排出，部份則會代謝成水溶性的馬尿酸（hippuric acid），再經由尿液排除。

世界衛生組織將甲苯歸類成非致癌物，但這並不表示，甲苯的安全無虞。甲苯，曾被報告會引起頭痛、精神恍惚、記憶喪失，也會傷害肝、腎、心臟功能，且具有生殖系統的危害。

甲苯過量時，跟苯一樣，會抑制中樞神經系統，輕者出現類似酒醉的症狀，嚴重時，甚至有可能會抑制呼吸，導致昏倒、麻痺，甚至死亡。

更值得大家注意的是，甲苯的用途很廣，即便沒有誤用到被甲苯擦拭過的毒餐盒，也很有機會在日常生活中而接觸到，因為，包括油漆、黏著劑、指甲油、去光水中，都有可能會添加大量的甲苯作為稀釋劑。當發現這些產品含有刺鼻的味道時，要特別小心，可能含有甲苯這種有毒的揮發性有機化合物。

舉例來說：以往，在密閉環境中，刷油漆昏倒，或是吸食強力膠所引起的幻覺、精神恍惚，常與甲苯中毒有關；就連香菸都含有甲苯，每根香菸平均約含80到100 微克（μg）的甲苯。

而我國衛生福利部食品藥物管理署，也早就公告規定指甲油中，添加的甲苯含量不得超過25%，且必須在產品標籤、仿單或包裝上標示「避免兒童接觸」等警語，主要就是因為甲苯具有生殖危害，對於神經系統尚未發育完成的兒童，更具影響力。而懷孕中的孕婦，也應遠離含有甲苯的物質及環境，避免暴露其中，以免影響到腹中胎兒的發育及健康。

若在工作上，不得已要接觸到甲苯，最好能在專用的通氣櫃中操作。如果沒有相關的設備，則務必配戴活性炭口罩來吸附空氣中的有機化合物，並經常更換新的活性炭口罩，以維持其效能。

若以一般中央空調換氣來預防甲苯中毒，則是錯誤的作法，這會讓甲苯瀰漫在室內各處，不斷循環。


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